保障機制實施細則
為貫徹落實黨中央、國務院決策部署，減輕城鄉(xiāng)居民高血壓糖尿?。ㄒ韵潞喎Q“兩病”）患者門診醫(yī)療費用負擔，根據(jù)《四川省醫(yī)療保障局等四部門關于完善城鄉(xiāng)居民高血壓糖尿病門診用藥保障機制的實施意見》（川醫(yī)保規(guī)〔2019〕1號），結合我市實際，制定本實施細則。
一、保障對象及認定
（一）保障對象范圍。同時符合下列三項條件的患者，享受本實施細則確定的保障待遇：
1.我市居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱“居民醫(yī)保”）參保人員；
2.經(jīng)具備能力的醫(yī)療機構診斷認定，患有“兩病”確需采取藥物治療的；
3. 未納入居民門診特殊疾病的。
（二）保障對象認定。“兩病”患者的認定標準以醫(yī)學診斷標準為依據(jù)。“兩病”原則上由市內(nèi)二級及以上定點醫(yī)療機構認定，也可由市內(nèi)中心鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心具有副主任醫(yī)師及以上職稱的相關專業(yè)（內(nèi)科、全科醫(yī)學科、中西醫(yī)結合專業(yè)）在職臨床醫(yī)生認定。各縣（區(qū)）“兩病”認定機構由縣（區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機構報市醫(yī)保經(jīng)辦機構備案。
（三）認定結果備案。“兩病”認定機構應于每月底將符合條件的人員名單匯總表（附件1）和《自貢市居民基本醫(yī)療保險高血壓糖尿病認定表》（附件2）報送所屬縣（區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機構備案。
二、待遇保障
參保人員在市內(nèi)二級及以下定點基層醫(yī)療機構門診發(fā)生的降血壓、降血糖的政策范圍內(nèi)藥品費用，按以下規(guī)定享受待遇：
（一）起付線。不設起付線。
（二）報銷比例。參保人員“兩病”門診藥品費用由居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金和個人共同負擔，統(tǒng)籌基金報銷比例為50%。
（三）支付限額。一個統(tǒng)籌（自然）年度內(nèi)，高血壓最高支付限額為200元/人，糖尿病最高支付限額為300元/人，同時患高血壓、糖尿病的最高支付限額合并計算。“兩病”門診用藥支付限額每個自然年度結束時清零，不結轉下年使用。“兩病”門診用藥報銷費用納入居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金本年度最高支付限額。
（四）待遇享受時間。對符合條件的“兩病”患者，自認定次月起享受待遇。其中，2019年12月認定的“兩病”患者，從2019年12月起享受待遇。
（五）不重復享受待遇。對已納入居民醫(yī)保門診特殊疾病保障范圍的“兩病”患者，繼續(xù)執(zhí)行原政策，按規(guī)定享受門診特殊疾病醫(yī)療待遇，不重復享受本實施細則規(guī)定的門診待遇。
三、就醫(yī)管理
（一）定點管理。為便于實行“一人一檔”健康動態(tài)管理，“兩病”患者一個統(tǒng)籌年度內(nèi)在市內(nèi)選擇一家二級及以下定點基層醫(yī)療機構作為本人“兩病”門診定點治療服務機構，定點醫(yī)療機構應積極為“兩病”患者提供藥物治療服務。次年若需變更治療醫(yī)療機構，需將本人健康檔案及認定表復印件交到新選擇的治療機構。
（二）用藥范圍。“兩病”患者門診用藥報銷藥品范圍為最新版《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》內(nèi)直接用于降血壓、降血糖的治療性藥物，優(yōu)先選用目錄甲類藥品、優(yōu)先選用國家基本藥物、優(yōu)先選用通過一致性評價的品種、優(yōu)先選用集中招標采購中選藥品。
（三）處方管理。病情相對穩(wěn)定的“兩病”患者，門診用藥可執(zhí)行三個月長處方制度，保障患者用藥需求。處方管理既要便民利民，又要避免重復開藥，防止藥品浪費和基金損失。
（四）結算方式。參保人員在定點醫(yī)療機構發(fā)生的符合“兩病”治療的門診藥品費用，屬于參保人員個人負擔的部分，由參保人員與定點醫(yī)療機構結算；符合居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付的部分，由定點醫(yī)療機構按月與縣（區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機構結算。
四、配套措施
（一）完善支付標準。對“兩病”用藥按通用名合理確定醫(yī)保支付標準并動態(tài)調(diào)整，醫(yī)保基金以支付標準作為結算基準，按規(guī)定支付政策結算。積極推進藥品集中帶量采購工作，以量換價、招采合一，對列入帶量采購范圍內(nèi)的藥品，根據(jù)集中采購中標價格確定同通用名藥品的支付標準。“兩病”用藥具體支付標準待省醫(yī)療保障局明確后另行發(fā)布。
（二）推行多元支付方式。根據(jù)“兩病”患者就醫(yī)和用藥分布，積極探索開展按病種付費、按人頭付費、將“兩病”門診治療用藥納入家庭醫(yī)生簽約服務范圍。強化監(jiān)督考核，對醫(yī)保基金支付“兩病”門診用藥費用原則上實行總額控制。積極探索緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體對“兩病”門診治療的一體化醫(yī)保管理政策。
（三）確保藥品供應和使用。各有關部門要確保藥品供應，醫(yī)療機構要優(yōu)先使用集中采購中選藥品，不得以費用控制、藥占比、醫(yī)療機構用藥品種規(guī)格數(shù)量要求、藥事委員會審定等為由影響中選藥品的供應保障與合理使用。
（四）規(guī)范管理服務。市醫(yī)保經(jīng)辦機構要按照“申辦便捷，結算及時”的原則，進一步完善并優(yōu)化經(jīng)辦流程，及時開展現(xiàn)有信息系統(tǒng)的適應性改造，確保“兩病”門診用藥保障政策按時順利實施。完善醫(yī)保定點服務協(xié)議，將“兩病”門診用藥保障服務納入本地定點醫(yī)療機構協(xié)議管理，確保“兩病”門診用藥費用及時報銷。堅持預防為主、防治結合，落實基層醫(yī)療機構和全科醫(yī)師責任，加強“兩病”患者健康教育和健康管理，提高群眾防治疾病健康意識。
五、組織實施
（一）高度重視，確保政策落實。完善“兩病”門診用藥保障機制，是黨中央、國務院為解決“兩病”患者門診用藥保障相對不足作出的重要決策部署，具有長遠意義，各區(qū)（縣）務必高度重視，抓緊組織實施，確保參保人員年內(nèi)享受待遇。
（二）細化分工，加強協(xié)同配合。相關部門要各盡其責、密切配合、通力協(xié)作，及時研究解決新情況新問題，總結推廣經(jīng)驗做法。醫(yī)保部門要積極會同相關部門做好“兩病”門診用藥保障工作。財政部門要積極參與“兩病”門診用藥保障有關工作，按規(guī)定保障所需工作經(jīng)費。衛(wèi)生健康部門要做好“兩病”患者的健康管理，負責暢通集中采購“兩病”藥品入院渠道，加強醫(yī)療服務行為監(jiān)管，進一步健全完善“兩病”門診用藥指南和規(guī)范，規(guī)范診療行為，確保集中帶量采購藥品合理使用。市場監(jiān)管等部門負責做好“兩病”用藥生產(chǎn)、流通、配送等環(huán)節(jié)的監(jiān)督管理。
（三）加強監(jiān)管，用好管好基金。健全監(jiān)督舉報制度，及時將“兩病”門診用藥保障列入日常檢查和打擊欺詐騙保專項治理工作內(nèi)容。完善智能監(jiān)控規(guī)則，關注異常數(shù)據(jù)，加強跟蹤檢查。探索建立醫(yī)保醫(yī)院、醫(yī)保醫(yī)師和醫(yī)保護士信用體系制度，逐步將違規(guī)違約機構（人員）納入社會信用管理。加強對虛假住院、掛床住院等違規(guī)行為的監(jiān)管，堅決杜絕以“擠住院”方式違規(guī)報銷“兩病”患者醫(yī)藥費，進一步規(guī)范入院標準，引導住院率回歸合理水平。
（四）強化宣傳，營造良好氛圍。充分利用門戶網(wǎng)站、微信公眾號、送政策下鄉(xiāng)等平臺和契機，結合“不忘初心、牢記使命”主題教育，用通俗易懂的語言，深入基層和群眾，加強對“兩病”門診用藥政策的宣傳和引導，避免“吊高胃口”和群眾攀比，讓社會公眾充分了解政策精神，營造良好氛圍。
本實施細則從2019年11月28日起施行，有效期2年。
