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就醫(yī)服務(wù)
自貢市人民政府辦公室
關(guān)于印發(fā)自貢市居民大病保險實施辦法的通知
各區(qū)、縣人民政府,高新區(qū)管委會,市級相關(guān)部門:
《自貢市居民大病保險實施辦法》已經(jīng)自貢市第十七屆人民政府第62次常務(wù)會議審議同意,現(xiàn)印發(fā)給你們,請認(rèn)真遵照執(zhí)行。
自貢市人民政府辦公室
2019年8月1日
自貢市居民大病保險實施辦法
為進(jìn)一步完善居民醫(yī)療保險制度,健全多層次醫(yī)療保障體系,提高重特大疾病保障水平,根據(jù)《四川省人民政府辦公廳關(guān)于全面開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的通知》(川辦發(fā)〔2014〕22號)、《自貢市人民政府〈關(guān)于印發(fā)自貢市居民基本醫(yī)療保險辦法〉的通知》(自府發(fā)〔2019〕15號)及其他相關(guān)政策精神,制定本辦法。
一、總體要求
開展大病保險要充分發(fā)揮基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助等制度的協(xié)調(diào)互補作用,發(fā)揮商業(yè)保險機構(gòu)在控制醫(yī)療費用方面的專業(yè)優(yōu)勢,形成政府、個人和保險機構(gòu)共同分擔(dān)大病風(fēng)險的機制,實現(xiàn)基本醫(yī)療保障的可持續(xù)發(fā)展,減輕群眾大病醫(yī)療費用負(fù)擔(dān),逐步解決群眾因病致貧、因病返貧問題。制定全市統(tǒng)一的居民大病保險政策,統(tǒng)一組織實施。
二、籌資機制
(一)資金來源。大病保險資金從居民基本醫(yī)療保險基金中列支。
(二)籌資標(biāo)準(zhǔn)。由市醫(yī)保局、市財政局根據(jù)國家、省政策規(guī)定及我市經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展總體水平、基本醫(yī)療保險籌資標(biāo)準(zhǔn)、大病醫(yī)療費用情況、基本醫(yī)療保險補償水平、大病保障水平等因素綜合確定,實行動態(tài)調(diào)整,具體籌資標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)實際測算確定或通過招標(biāo)確定。2019年籌資標(biāo)準(zhǔn)控制在75元/人·年以內(nèi)。
三、保障內(nèi)容
(一)保障對象。參加我市居民基本醫(yī)療保險的人員。
(二)保障范圍。在參保人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用的情況下,對報銷基本醫(yī)療保險費用后需個人承擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用給予保障。合規(guī)醫(yī)療費用包括:在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合《四川省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》《四川省基本醫(yī)療保險診療項目目錄》和《四川省基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目范圍》規(guī)定的醫(yī)療費用,包括基本醫(yī)療保險起付線和乙類先自付部分。實施按病種付費的,按醫(yī)療服務(wù)價格主管部門核定病種收費標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行?!蹲载暿芯用窕踞t(yī)療保險辦法》規(guī)定的未經(jīng)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院直接到市內(nèi)三級醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)降低報銷比例部分、到市外醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)首先自付部分,不納入大病保險支付范圍。
(三)起付標(biāo)準(zhǔn)。大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)以我市上一年度城鄉(xiāng)居民人均可支配收入的50%確定,由市醫(yī)保局、市財政局共同向社會公布。在1個年度內(nèi)住院醫(yī)療費用按基本醫(yī)療保險政策報銷后,累計個人自付的合規(guī)醫(yī)療費用達(dá)到起付標(biāo)準(zhǔn)以上的,由大病保險按分段支付標(biāo)準(zhǔn)支付;年內(nèi)已享受大病保險政策再次住院發(fā)生的自付合規(guī)醫(yī)療費用,按累計個人自付費用的相應(yīng)支付標(biāo)準(zhǔn)減去已支付金額后支付。2019年起付標(biāo)準(zhǔn)為12035元。建檔立卡貧困人口、特困供養(yǎng)人員、低保對象起付標(biāo)準(zhǔn)降低50%。
(四)支付比例。大病保險實行分段支付,支付比例為:起付標(biāo)準(zhǔn)—4萬元(不含本數(shù))的部分按60%支付,4萬元(含本數(shù))—6萬元(不含本數(shù))的部分按65%支付,6萬元以上(含本數(shù))的部分按70%支付。建檔立卡貧困人口、特困供養(yǎng)人員、低保對象支付比例上調(diào)5個百分點。
(五)支付限額。大病保險不設(shè)最高支付限額。
四、承辦方式
(一)公開招標(biāo)。居民大病保險由市醫(yī)保局通過公開招標(biāo)方式,擇優(yōu)選擇商業(yè)保險機構(gòu)承辦。招標(biāo)內(nèi)容主要包括具體支付比例(或籌資標(biāo)準(zhǔn))、凈賠付率(凈賠付率=理賠金額/總保費)、控制醫(yī)療費用措施、提供“一站式”結(jié)算服務(wù),以及配備的承辦、管理、技術(shù)力量等,要合理確定各項招標(biāo)內(nèi)容的權(quán)重分值,其中具體支付比例(或籌資標(biāo)準(zhǔn))、凈賠付率等價格因素權(quán)重分值不低于60%。
(二)規(guī)范投標(biāo)。商業(yè)保險機構(gòu)自愿依法投標(biāo),并根據(jù)我市大病保險政策規(guī)定,嚴(yán)格按照招標(biāo)文件要求進(jìn)行精細(xì)測算、合理報價,制定承辦大病保險的具體工作方案,確保投標(biāo)材料真實、合法、有效。承辦大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)必須達(dá)到國家、省規(guī)定的準(zhǔn)入條件,其省級分公司具備我省大病保險經(jīng)營資質(zhì);配備熟悉醫(yī)保政策且具有醫(yī)學(xué)等專業(yè)背景的專職服務(wù)隊伍,能夠提供駐點、巡查等大病保險專項服務(wù),具有較強的醫(yī)療保險專業(yè)能力;近3年未受到監(jiān)管部門或其他行政部門的重大處罰。
(三)嚴(yán)格履約。中標(biāo)商業(yè)保險機構(gòu)以合同形式承辦大病保險,承擔(dān)經(jīng)營風(fēng)險。合作期限為3—5年,一個標(biāo)段結(jié)束后須重新招標(biāo)確定大病保險承辦機構(gòu)。大病保險合作期限內(nèi),保險合同按項目期限簽訂,合同內(nèi)容需調(diào)整的,應(yīng)嚴(yán)格按規(guī)范程序調(diào)整,原則上不得上調(diào)起付標(biāo)準(zhǔn),不得下調(diào)支付比例。
大病保險資金當(dāng)年實際凈賠付率低于90%時,下一年度原則上不得上調(diào)籌資標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)年實際凈賠付率達(dá)到90%及以上且合同約定內(nèi)容有所調(diào)整時,方可在政策規(guī)定的范圍內(nèi)調(diào)整下一年度籌資標(biāo)準(zhǔn),合作期限內(nèi)累計上調(diào)幅度不超過40%(國家、省有新政策規(guī)定除外),確需超過上限的,需重新公開招標(biāo)確定大病保險承辦機構(gòu),重新簽訂保險合同。
(四)盈虧分擔(dān)。遵循“收支平衡、保本微利、風(fēng)險共擔(dān)、自負(fù)盈虧”的原則,合理控制大病保險承辦機構(gòu)盈利率,對超額結(jié)余和虧損建立相應(yīng)的風(fēng)險調(diào)節(jié)機制。大病保險承辦機構(gòu)凈賠付率暫定在95%—100%之間,具體凈賠付率通過招標(biāo)確定。實際凈賠付率低于中標(biāo)凈賠付率10%以內(nèi)(含10%)的資金結(jié)余,按50%的比例返還居民基本醫(yī)療保險基金;實際凈賠付率低于中標(biāo)凈賠付率10%以上的資金結(jié)余,全部返還居民基本醫(yī)療保險基金。實際凈賠付率高于100%時,100%—110%(含110%)之間的虧損額,由居民基本醫(yī)療保險基金分擔(dān)50%;高于110%以上的,居民基本醫(yī)療保險基金不再分擔(dān)。
市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)組織各區(qū)縣醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與大病保險承辦機構(gòu)進(jìn)行結(jié)算。
(五)其他。大病保險原則上委托商業(yè)保險機構(gòu)承辦。在正常招標(biāo)不能確定承辦機構(gòu)或商業(yè)保險機構(gòu)未正常履行合同的情況下,由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)承辦大病保險業(yè)務(wù)。
五、支付結(jié)算
(一)資金支付。市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)將大病保險資金按籌資額度劃轉(zhuǎn)大病保險承辦機構(gòu)。大病保險承辦機構(gòu)要嚴(yán)格按照財政部門確定的財務(wù)列支和會計核算辦法,加強大病保險資金管理。對承辦大病保險獲得的保費實行單獨核算,確保資金安全,保證償付能力。
(二)結(jié)算方式。實行基本醫(yī)療保險、大病保險和醫(yī)療救助“一站式”即時結(jié)算。定點醫(yī)療機構(gòu)先行墊支結(jié)算后,再與大病保險承辦機構(gòu)結(jié)算,大病保險承辦機構(gòu)每月底前將上月發(fā)生的大病保險費用及時支付給定點醫(yī)療機構(gòu)。未實現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的異地就醫(yī)和按住院待遇報銷的特殊疾病或重大疾病門診合規(guī)醫(yī)療費用,由大病保險承辦機構(gòu)在各區(qū)縣設(shè)立窗口集中報銷支付或安排專人到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)實行“一站式”結(jié)算,確保群眾方便、及時獲得大病保險服務(wù)。
六、監(jiān)督管理
市醫(yī)保局履行居民大病保險管理職責(zé),負(fù)責(zé)組織、指導(dǎo)、協(xié)調(diào)居民大病保險工作。財政、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管等部門按照各自職責(zé),協(xié)同做好居民大病保險工作。
(一)加強對商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險的監(jiān)管。醫(yī)保部門要通過日常抽查、建立投訴受理渠道等方式對大病保險承辦機構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督檢查,杜絕少賠、漏賠、濫賠和賠付不及時等現(xiàn)象,加強考核,督促大病保險承辦機構(gòu)按合同約定提高服務(wù)質(zhì)量和水平,依法保證參保人信息安全,防止信息外泄和濫用,對違法違規(guī)行為及時予以查處。對違反合同約定或發(fā)生嚴(yán)重違法違規(guī)行為的大病保險承辦機構(gòu),按規(guī)定進(jìn)行通報,被通報的商業(yè)保險機構(gòu)5年內(nèi)不得在我市參與大病保險投標(biāo)活動。各相關(guān)部門要各負(fù)其責(zé),協(xié)同配合,切實保障參保人的權(quán)益。
(二)強化對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管和醫(yī)療費用的控制。相關(guān)部門(單位)要通過多種方式加強監(jiān)督管理,防控不合理醫(yī)療行為和費用發(fā)生,保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。醫(yī)保部門要通過飛行檢查、群眾有獎舉報、基金違規(guī)專項治理等方式,加大對違法違規(guī)行為的查處力度;衛(wèi)生健康部門要加強對定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為和質(zhì)量的監(jiān)管,加強醫(yī)療機構(gòu)從業(yè)人員管理,嚴(yán)格控制醫(yī)療費用;市場監(jiān)管部門要加強對定點醫(yī)療機構(gòu)藥品和醫(yī)療器械進(jìn)銷存記錄的監(jiān)管;醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要嚴(yán)格服務(wù)協(xié)議管理,改進(jìn)監(jiān)管模式,加大住院資料抽審力度,通過采取實時監(jiān)管、聯(lián)動檢查、專家會審等措施,加強對定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為的全程監(jiān)管;大病保險承辦機構(gòu)要配合相關(guān)行政部門和醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu),加強對定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為事前、事中、事后的監(jiān)督。定點醫(yī)療機構(gòu)要嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)診療技術(shù)規(guī)范,根據(jù)參保人的病情,合理選擇診療項目,合理用藥,嚴(yán)格控制目錄外醫(yī)療費用,遵守醫(yī)療保險制度規(guī)定,嚴(yán)格執(zhí)行逐級轉(zhuǎn)診制度,積極配合相關(guān)部門(單位)的監(jiān)管和檢查,據(jù)實提供相關(guān)資料。
(三)建立信息公開、社會多方參與的監(jiān)管機制。醫(yī)保部門要把與商業(yè)保險機構(gòu)簽訂合同情況,大病保險籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、支付流程、結(jié)算效率和年度收支情況等向社會公開,設(shè)立舉報信箱,公開舉報電話,暢通社會監(jiān)督渠道,接受社會監(jiān)督。
七、附則
本辦法自2019年9月1日起施行?!蹲载暿谐青l(xiāng)居民大病保險實施辦法》(自府辦發(fā)〔2014〕25號)同時廢止。
本辦法施行期間,國家、省有新規(guī)定的,從其規(guī)定。
急救電話:0813-120??預(yù)約掛號電話:0813-2401126、0813-2401026 投訴電話:2300337 聯(lián)系電話(傳真):0813-2201981? 電子郵箱:zg_120@126.com
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