自貢市人力資源和社會保障局

自貢市財政局

自貢市衛(wèi)生和計劃生育委員會

關于印發(fā)《自貢市居民基本醫(yī)療保險門診特殊疾病管理辦法》的通知

各區(qū)（縣）人力資源社會保障局、財政局、衛(wèi)生和計劃生育局：

根據《自貢市居民基本醫(yī)療保險試行辦法》（自府發(fā)〔2016〕29號）精神，現將《自貢市居民基本醫(yī)療保險門診特殊疾病管理辦法》印發(fā)你們，請遵照執(zhí)行。

自貢市人力資源和社會保障局    自貢市財政局

自貢市衛(wèi)生和計劃生育委員會   

                             2017年4月26日         

自貢市居民基本醫(yī)療保險門診特殊疾病管理辦法

總    則

    第一條  為保障我市參保居民的基本醫(yī)療保險待遇，加強和規(guī)范門診特殊疾病管理，根據《自貢市居民基本醫(yī)療保險試行辦法》（自府發(fā)〔2016〕29號），制定本辦法。

第二條  本辦法所稱門診特殊疾病是指病情相對穩(wěn)定，需長期在門診治療并納入我市居民門診特殊疾病管理的疾病。

第三條  參加我市居民基本醫(yī)療保險的人員（以下簡稱參保居民）所患疾病符合本辦法規(guī)定的門診特殊疾病病種范圍的，可申請辦理門診特殊疾病資格認定，享受門診特殊疾病待遇。

 第四條  門診特殊疾病的認定和治療遵循以下原則：

（一）保基本、保大??；

（二）客觀真實、科學規(guī)范、合理有效；

（三）保障水平與基金收支平衡相適應。

第二章  門診特殊疾病范圍

第五條  下列疾病納入門診特殊疾病管理：

（一）第一類（14種）

慢性肺源性心臟病（肺心?。?、冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。?、慢性風濕性心臟?。L心病）、高血壓Ⅱ期及以上、腦血管意外后遺癥、心臟換瓣術后及心臟起搏器手術后、糖尿病（伴有并發(fā)癥）、甲狀腺功能亢進或減退、癲癇、類風濕關節(jié)炎、重型抑郁癥、難治性強迫癥、器質性精神障礙、焦慮障礙。

（二）第二類（10種）

惡性腫瘤的治療、帕金森氏綜合癥、精神分裂癥、分裂情感障礙、偏執(zhí)性精神病、雙相情感障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯、慢性腎功能衰竭（非透析期）、肝硬化（失代償期）。

（三）第三類（9種）

肝、腎移植及骨髓移植術后的治療、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血病、惡性腫瘤放化療、慢性白血病、血友病、地中海貧血、慢性腎功能衰竭透析治療、病毒性肝炎丙型慢性疾病。

第三章  門診特殊疾病認定管理

第六條  每年1月1日至12月31日參保居民均可向符合條件的醫(yī)院申請門診特殊疾病資格認定。

第七條  我市二級甲等及以上定點醫(yī)療機構負責居民第一類、第二類門診特殊疾病資格認定工作。

申請人向二級甲等醫(yī)療機構申請門診特殊疾病資格認定；

二級甲等醫(yī)療機構無相應科室或技術的，由我市三級醫(yī)療機構認定；

我市三級醫(yī)療機構無相應科室或技術的，申請人憑市外三級醫(yī)療機構就診相關資料，由參保地縣（區(qū)）醫(yī)保局組織認定；

申請人可直接向自貢市第五人民醫(yī)院申請門診特殊疾病中的精神類疾病資格認定。

第八條  申請人向參保地所在縣（區(qū)）醫(yī)保經辦機構申請第三類門診特殊疾病資格認定。

第九條  申報時需提交資料：

（一）提供一年以上或近一年二級甲等及以上醫(yī)療機構出具的疾病診斷證明書或住院病歷復印件（加蓋鮮章），與申報病種相應的檢查報告等。第三類門診特殊疾病還需提供二級甲等及其以上醫(yī)院醫(yī)生制定的最新治療方案（加蓋鮮章）；

（二）《自貢市居民基本醫(yī)療保險門診特殊疾病認定申報表》（見附件1）；

（三）本人身份證或社?？ɑ驊艨诓緩陀〖?；

（四）申請門診特殊疾病中的精神類疾病資格認定，提供二級甲等醫(yī)療機構精神科出具的疾病診斷證明書或精神病?？漆t(yī)院的住院病歷復印件。

第十條  醫(yī)療機構應制定居民門診特殊疾病認定流程，每月集中辦理特殊疾病資格認定。依據《自貢市居民門診特殊疾病準入標準》（見附件2）要求進行認定，在收到認定資料后二十個工作日內作出最終認定，符合條件的打印《自貢市居民基本醫(yī)療保險門診特殊疾病資格確認表》，由參保居民、醫(yī)院、參保地縣（區(qū)）醫(yī)保局各存一份。醫(yī)療機構于每月底將《自貢市居民基本醫(yī)療保險門診特殊疾病資格確認表》和符合條件的人員名單匯總表報送所屬縣（區(qū)）醫(yī)保經辦機構備案。

第十一條  對符合門診特殊疾病認定條件的，從認定的次月起，按月計算資格認定后產生的門診特殊疾病醫(yī)療費用。每次審定符合病種享受時限為36個月，期滿需重新申請審定，符合條件才能繼續(xù)享受其待遇。

第十二條  市域內跨縣（區(qū)）醫(yī)保關系轉移，其門診特殊疾病認定資格可以隨同轉移；市域內跨險種轉移接續(xù)，其門診特殊疾病認定需重新辦理，通過重新認定的，按認定后的待遇執(zhí)行。

第十三條  參保居民申請認定多個門診特殊疾病的，第一類、第二類門診特殊疾病報銷限額為居民門診特殊疾病中待遇高的一個病種限額，不能累加報銷限額。

第四章  門診特殊疾病待遇

第十四條  參保居民在一個自然年度發(fā)生的門診特殊疾病醫(yī)療費用實行按月限額報銷：

（一）第一類門診特殊疾病產生的符合報銷范圍的費用按70%報銷，每年限額報銷1000元。

（二）第二類門診特殊疾病產生的符合本病種治療報銷范圍的費用按照70%報銷，每年限額報銷1600元。

第十五條  第三類門診特殊疾病產生的符合報銷范圍內的費用按住院費用報銷，一個年度內患者承擔一次住院起付線（第三類門診特殊疾病藥品報銷范圍見附件3）。

第三類門診特殊疾病實行定醫(yī)療機構、定醫(yī)生、定治療方案等管理。符合第三類門診特殊疾病資格認定的參保人員選定一家定點醫(yī)療機構進行治療。具體管理辦法由市醫(yī)保局另行制定。

第十六條  新申報者資格認定后產生的門診特殊疾病費用，最高報銷限額不超過當年剩余月份費用總和。

第十七條  一個自然年度內，門診特殊疾病醫(yī)療報銷費用與支付的居民基本醫(yī)療保險其他醫(yī)療費用合并計算，合并后的支付總額不超過本年度最高支付限額。第三類門診特殊疾病除基本醫(yī)療保險報銷外，還納入大病醫(yī)療保險按規(guī)定給予報銷。門診特殊疾病限額費用每個自然年度結束時清零，不轉結下年使用。

第十八條  參保居民有下列情形之一，不予報銷門診特殊疾病醫(yī)療費用：

（一）未通過申報認定的病種產生的門診醫(yī)療費用；

（二）未在定點醫(yī)療機構產生的門診醫(yī)療費用；

（三）未在認定病種報銷目錄范圍內的費用；

（四）其他違反基本醫(yī)療保險政策和本辦法規(guī)定的門診醫(yī)療費用。

第十九條  下列情況不享受門診特殊疾病待遇：

（一）未連續(xù)參保繳費的；

（二）醫(yī)保關系轉出市外的；

（三）死亡的。

第二十條  參保居民認定門診特殊疾病資格后，在有效期內，超過6個月未進行門診特殊疾病治療或出現中斷用藥達到6個月的，停止享受門診特殊疾病待遇。需重新申請門診特殊疾病資格的，從認定的次月起重新享受門診特殊疾病待遇。

第五章  門診特殊疾病費用結算

第二十一條 參保居民在定點醫(yī)療機構發(fā)生的符合門診特殊疾病報銷的醫(yī)療費用，屬于參保居民個人負擔的部分，由參保居民與定點醫(yī)療機構結算；符合基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的部分，由定點醫(yī)療機構與各縣（區(qū)）醫(yī)保局結算。

第二十二條 定點醫(yī)療機構與縣（區(qū)）醫(yī)保局按月結算門診特殊疾病醫(yī)療費用，并提供門診特殊疾病匯總表（機打）（票據由醫(yī)院留檔備查）。

第二十三條 參保居民在市外三級醫(yī)療機構發(fā)生的符合門診特殊疾病報銷范圍的費用，需提供以下資料：

（一）財政、稅務部門制作或監(jiān)制的門診收費專用票據原件（提供的發(fā)票日期需在該年度的特殊病待遇期內）；
    （二）藥品處方或清單；

（三）患者本人身份證或社會保障卡復印件；

（四）患者本人的銀行卡復印件；

 （五）門診特殊疾病資格確認表和轉診證明；

（六）第三類門診特殊疾病需提供治療方案。

第六章  門診特殊疾病就醫(yī)管理

第二十四條  參保居民可以在我市一級及以上定點醫(yī)療機構（含未定級鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心）進行門診特殊疾病治療。參保居民因我市三級醫(yī)療機構無相應科室或技術，需轉往市外三級以上定點醫(yī)療機構治療的，需憑我市三級醫(yī)療機構開具的轉診轉院手續(xù)并報參保地醫(yī)保局備案，則其符合本辦法報銷范圍的門診治療費用按照《自貢市居民基本醫(yī)療保險試行辦法》（自府發(fā)〔2016〕29號）轉市外住院報銷的規(guī)定給予報銷。

第二十五條  門診特殊疾病費用支付范圍執(zhí)行《四川省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《四川省新型農村合作醫(yī)療基本用藥目錄》、《四川省基本醫(yī)療保險診療項目目錄》和《四川省基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務設施項目范圍》以及相應的管理規(guī)定，并符合認定病種臨床診療指南的門診醫(yī)療費用。

第二十六條  通過門診特殊疾病資格認定的參保居民，在已選定定點醫(yī)療機構持社會保障卡或身份證或戶口簿就醫(yī)和報銷。

第二十七條  定點醫(yī)療機構應按照規(guī)定程序收治參保居民，核對有關證件，杜絕冒名頂替現象發(fā)生，并依據參保地居民認定的門診特殊疾病病種，合理制定符合病情的治療方案并嚴格把關，做到合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費。

第二十八條  縣（區(qū)）人社部門要依法履行監(jiān)管職責，并會同相關部門依法查處門診特殊疾病管理中的違紀違規(guī)行為。市、縣（區(qū)）醫(yī)保局要將居民門診特殊疾病檢查、資格認定、治療的監(jiān)管等納入定點醫(yī)療機構協(xié)議管理的內容，并嚴格履行協(xié)議條款，確保認定規(guī)范。市醫(yī)保局要加強對縣（區(qū)）醫(yī)保局開展居民門診特殊疾病認定管理、履行監(jiān)管職責等情況的督促、檢查，確保履職到位。

第七章  附則

第二十九條  本辦法從2017年1月1日起施行。

歡迎廣大居民醫(yī)保朋友來我院咨詢、辦理,我院辦理流程如下：