參保人員于每月1-5日（節(jié)假日順延）申請(qǐng)門診特殊病種資格認(rèn)定，非精神類病種，向市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)資格認(rèn)定；精神類病種，向自貢市精神衛(wèi)生中心申請(qǐng)資格認(rèn)定，兩縣參保人員也可向縣域內(nèi)精神類?？漆t(yī)院申請(qǐng)資格認(rèn)定。

異地安置人員也可在每年的4月、10月向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理。

2.病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)《自貢市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)》（自醫(yī)保發(fā)〔2019〕79號(hào)）中相關(guān)病種準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行認(rèn)定（詳見(jiàn)附件1）。

3.病種認(rèn)定的有效性管理

市域內(nèi)跨區(qū)（縣）醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移，其門診特殊病種認(rèn)定資格可以隨同轉(zhuǎn)移；市域內(nèi)跨險(xiǎn)種轉(zhuǎn)移接續(xù)，其門診特殊病種認(rèn)定需重新認(rèn)定備案，按備案后的待遇執(zhí)行。

（二）申報(bào)資料

1.《自貢市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病種認(rèn)定表》（詳見(jiàn)附件2。以下簡(jiǎn)稱“認(rèn)定表”）；

2.1寸近期半身免冠照片3張；

3.身份證或社會(huì)保障卡復(fù)印件2張；

4.本人在二級(jí)甲等及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)近兩年內(nèi)的住院病歷復(fù)印件（加蓋鮮章）、相關(guān)檢查化驗(yàn)報(bào)告或三級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的符合所申辦門診特殊病種條件的近一年內(nèi)的門診病情診斷書（加蓋鮮章）、相關(guān)檢查化驗(yàn)報(bào)告等病史資料。

其中，精神類病種需提供精神疾病?？漆t(yī)院（或二級(jí)甲等及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)精神科）的近兩年內(nèi)的住院病歷復(fù)印件（加蓋鮮章）或精神疾病?？漆t(yī)院出具的近一年內(nèi)的疾病診斷證明書、相關(guān)檢查報(bào)告等病史資料。

（三）申辦流程

1.即時(shí)辦理類病種

參保人員持申報(bào)資料，向市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)即時(shí)提交，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在收到申報(bào)資料后12個(gè)工作日內(nèi)完成認(rèn)定工作，并即時(shí)向參保人員參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交認(rèn)定表、身份證或社會(huì)保障卡復(fù)印件及病種認(rèn)定的相關(guān)資料；醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在收到認(rèn)定資料后3個(gè)工作日內(nèi)完成備案，備案完成后做好資料的歸檔管理工作。

異地安置人員也可將資料寄送至參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)自收到申報(bào)資料后15個(gè)工作日內(nèi)完成審定、備案，備案完成后做好資料的歸檔管理工作。

2.定時(shí)辦理類病種

參保人員每月1-5日（節(jié)假日順延）持申報(bào)資料提交至定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在當(dāng)月完成認(rèn)定工作，并在當(dāng)月25日前向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交認(rèn)定表、身份證或社會(huì)保障卡復(fù)印件及病種認(rèn)定的相關(guān)資料；醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在月底前完成備案，備案完成后做好資料的歸檔管理工作。

異地安置人員也可在每年的4月、10月將資料寄送至參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)集中組織專家認(rèn)定，于次月底前完成備案，備案完成后做好資料的歸檔管理工作。

（四）就醫(yī)管理

參保人員可在門診特殊病種定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)治療、購(gòu)藥，在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥的需持處方。

申請(qǐng)門診特殊病種認(rèn)定（治療）資格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，按自貢市醫(yī)療保障事務(wù)中心《關(guān)于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理有關(guān)問(wèn)題的通知》（自醫(yī)保中心發(fā)〔2020〕21號(hào)）規(guī)定執(zhí)行。

（五）待遇享受

1.待遇享受時(shí)間

符合門診特殊病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的參保人員，從認(rèn)定通過(guò)的次月起享受門診特殊病種待遇。

異地安置人員將資料提交至參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)集中認(rèn)定，認(rèn)定通過(guò)的從交件后的第三個(gè)月（6月或12月）起享受門診特殊病種待遇。

2.報(bào)銷范圍

參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或零售藥店發(fā)生的符合認(rèn)定門診特殊病種的藥品報(bào)銷范圍、《四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄》、《四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目范圍》以及符合相應(yīng)的病種臨床診療規(guī)范的門診醫(yī)療費(fèi)用納入報(bào)銷范圍。

3.報(bào)銷辦法

參保人員在一個(gè)自然年度發(fā)生的符合報(bào)銷范圍的門診特殊病種費(fèi)用，統(tǒng)籌基金支付比例為80%，年度支付限額為1300元。符合兩個(gè)及以上普通類門診特殊病種的，報(bào)銷限額不累加。

認(rèn)定當(dāng)年發(fā)生的門診特殊病種費(fèi)用，最高報(bào)銷限額不超過(guò)年度支付限額（1300元）除以12乘以當(dāng)年應(yīng)享受月數(shù)。（原辦理了特病病種的，新增病種不受此限制）

    4.報(bào)銷限額

一個(gè)自然年度內(nèi)，門診特殊病種醫(yī)療報(bào)銷費(fèi)用與支付的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)其他統(tǒng)籌費(fèi)用合并計(jì)算，合并后的支付總額不超過(guò)本年度最高支付限額。門診特殊病種年度支付限額每個(gè)自然年度結(jié)束時(shí)清零。

（六）費(fèi)用結(jié)算

符合普通類門診特殊病種報(bào)銷范圍的醫(yī)療費(fèi)用，參保職工在門診特殊病種定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算；異地就醫(yī)人員如未能直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，由參保人員現(xiàn)金墊付后持相關(guān)資料到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用。

二、 門診視同住院類病種

（一）病種范圍

惡性腫瘤放化療、血友病、地中海貧血、慢性腎功能衰竭透析治療、病毒性肝炎丙型慢性疾病、耐多藥肺結(jié)核、肝（腎）移植及骨髓移植術(shù)后的治療、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血病、慢性白細(xì)胞性血液病。

（二）認(rèn)定管理

1.認(rèn)定（治療）機(jī)構(gòu)及病種認(rèn)定時(shí)間

病種認(rèn)定（治療）機(jī)構(gòu)：市內(nèi)按自貢市醫(yī)療保障事務(wù)中心《關(guān)于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理有關(guān)問(wèn)題的通知》（自醫(yī)保中心發(fā)〔2020〕21號(hào)）規(guī)定的具有門診特殊病種認(rèn)定（治療）資格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；市外認(rèn)定機(jī)構(gòu)為當(dāng)?shù)囟c(diǎn)三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

    參保人員可即時(shí)向市內(nèi)定點(diǎn)三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、責(zé)任醫(yī)師（詳見(jiàn)附件4，下同）申請(qǐng)資格認(rèn)定。

市外就醫(yī)參保人員在市外定點(diǎn)三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)定的，可向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交申報(bào)資料即時(shí)辦理。

2.病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)《自貢市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)》（自醫(yī)保發(fā)〔2019〕79號(hào)）中相關(guān)病種準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行認(rèn)定（詳見(jiàn)附件1）。

3.認(rèn)定有效性管理

（1）肺結(jié)核、耐多藥肺結(jié)核、病毒性肝炎丙型慢性疾病的認(rèn)定有效期原則上分別為24個(gè)月、22個(gè)月、12個(gè)月，有效期滿需重新申請(qǐng)認(rèn)定，符合認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)可繼續(xù)享受。

（2）醫(yī)保關(guān)系跨區(qū)域、跨險(xiǎn)種轉(zhuǎn)移的，門診視同住院認(rèn)定資格按普通類門診特殊病種相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

（三）申報(bào)資料

1.《自貢市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病種認(rèn)定表》（詳見(jiàn)附件2。以下簡(jiǎn)稱“認(rèn)定表”）；

2.1寸近期半身免冠照片3張；

3.身份證或社會(huì)保障卡復(fù)印件2張；

4.本人在三級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)近期的符合所申辦門診特殊病種條件近期的門診病情診斷書（加蓋鮮章）、二級(jí)甲等及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院病歷復(fù)印件（加蓋鮮章）；

5.在市外認(rèn)定的參保人員，還須提供《自貢市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診視同住院類病種治療方案申請(qǐng)表》（詳見(jiàn)附件3）。

（四）申辦流程

1.市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)定

參保人員持申報(bào)資料，可向市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)即時(shí)提交；定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在收到申報(bào)資料后12個(gè)工作日內(nèi)完成認(rèn)定工作，并即時(shí)向參保職工參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交認(rèn)定表、身份證或社會(huì)保障卡復(fù)印件及病種認(rèn)定的相關(guān)資料；醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在收到認(rèn)定資料后3個(gè)工作日內(nèi)完成備案，備案完成后做好資料的歸檔管理工作。首次治療方案的治療開始時(shí)間為認(rèn)定時(shí)間。

2.市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)定

參保人員持符合門診視同住院類病種要求和符合認(rèn)定條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的申報(bào)資料（含治療方案申請(qǐng)表），向參保人員參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交申報(bào)資料；醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在收到認(rèn)定資料后3個(gè)工作日內(nèi)完成備案，備案完成后做好資料的歸檔管理工作。首次治療方案的治療開始時(shí)間為認(rèn)定時(shí)間。

（五）就醫(yī)管理

1.市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)定的，參保職工持“認(rèn)定表”在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療時(shí)，治療醫(yī)院應(yīng)按附件4的要求完善《自貢市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診視同住院類病種治療方案申請(qǐng)表》（詳見(jiàn)附件3，以下簡(jiǎn)稱“治療方案申請(qǐng)表”）。

參保人員更換治療醫(yī)院的，需提交新治療醫(yī)院的“治療方案申請(qǐng)表”及原認(rèn)定醫(yī)院備案資料重新備案。

參保人員更換治療方案的，需提交新的“治療方案申請(qǐng)表”重新備案。

2.申請(qǐng)門診視同住院類病種認(rèn)定（治療）資格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，市內(nèi)按自貢市醫(yī)療保障事務(wù)中心《關(guān)于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理有關(guān)問(wèn)題的通知》規(guī)定執(zhí)行。

    已納入認(rèn)定（治療）資格管理的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，備案醫(yī)生、病種發(fā)生變化時(shí)，需及時(shí)向市醫(yī)療保障事務(wù)中心報(bào)備。

3.市外符合慢性腎功能衰竭透析治療病種的參保人員，在市外定點(diǎn)醫(yī)院門診就醫(yī)治療的，原則上認(rèn)定醫(yī)院為三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院、治療醫(yī)院按就醫(yī)醫(yī)院級(jí)別備案，發(fā)生的符合報(bào)銷范圍的門診費(fèi)用按治療醫(yī)院的住院費(fèi)用報(bào)銷。

除慢性腎功能衰竭透析治療外病種的市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)定的參保人員，在市外三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合報(bào)銷范圍的門診就醫(yī)治療的費(fèi)用按住院費(fèi)用報(bào)銷。其認(rèn)定醫(yī)院、治療醫(yī)院原則上為同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

（六）待遇享受

1.待遇享受時(shí)間

符合門診視同住院類病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的參保人員，自認(rèn)定之日起享受待遇。

2.報(bào)銷范圍

參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具的治療方案，符合認(rèn)定門診特殊病種的藥品報(bào)銷范圍、《四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄》、《四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目范圍》以及符合相應(yīng)的病種臨床診療規(guī)范的門診醫(yī)療費(fèi)用，納入報(bào)銷范圍。

3.報(bào)銷辦法

依據(jù)治療方案且符合門診視同住院類病種藥品報(bào)銷范圍和病種診療規(guī)范的門診費(fèi)用，按住院費(fèi)用報(bào)銷，一個(gè)年度內(nèi)患者只承擔(dān)一次住院起付線；多病種門診視同住院，一個(gè)年度內(nèi)患者承擔(dān)一次住院起付線；具體報(bào)銷比例按照《自貢市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法（修訂）》（自府發(fā)〔2018〕17號(hào)）執(zhí)行。經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后，納入職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)按規(guī)定報(bào)銷。

 耐多藥肺結(jié)核：治療耐多藥肺結(jié)核的參保職工在療程內(nèi)發(fā)生的符合報(bào)銷范圍的費(fèi)用按80%報(bào)銷，每月限額報(bào)銷976元，限額報(bào)銷22個(gè)月，療程內(nèi)醫(yī)?；鹱罡咧Ц断揞~為21472元。

 肝（腎）移植術(shù)后： 肝（腎）移植術(shù)后治療起付線和報(bào)銷比例繼續(xù)按《自貢市勞動(dòng)和社會(huì)保障局關(guān)于做好肝、腎移植病人醫(yī)療管理有關(guān)問(wèn)題的通知》（自勞社發(fā)〔2010〕45號(hào)）規(guī)定執(zhí)行。

4.報(bào)銷限額

一個(gè)自然年度內(nèi)，門診視同住院類病種醫(yī)療報(bào)銷費(fèi)用與支付的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)其他統(tǒng)籌支付費(fèi)用合并計(jì)算，合并后的支付總額不超過(guò)本年度最高支付限額。年度支付限額每個(gè)自然年度結(jié)束時(shí)清零。

（七）費(fèi)用結(jié)算

符合門診視同住院類病種報(bào)銷范圍的醫(yī)療費(fèi)用，參保職工在符合門診視同住院類病種定點(diǎn)資格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算；異地就醫(yī)人員如未能直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，由參保人員現(xiàn)金墊付后持相關(guān)資料到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用。

三、工作要求

（一）醫(yī)療保障事務(wù)中心要加強(qiáng)對(duì)門診特殊病種資格認(rèn)定、相關(guān)檢查、治療的監(jiān)督管理工作，確?；鸢踩\(yùn)行，確保參保職工備案及時(shí)、待遇不受影響；做好門診特殊病種備案資料的歸檔管理工作；加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店的監(jiān)督檢查指導(dǎo)工作。

（二）定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在為參保人員提供門診特殊病種醫(yī)藥服務(wù)時(shí)，應(yīng)核對(duì)有關(guān)證件，杜絕冒名頂替現(xiàn)象發(fā)生，并依據(jù)認(rèn)定的門診特殊病種合理制定符合病情的治療方案，嚴(yán)格把關(guān)，做到合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費(fèi)，不串換藥品、診療項(xiàng)目。承擔(dān)門診特殊病種認(rèn)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，要充分利用病人已做的有關(guān)檢查、治療的有效資料，在進(jìn)行門診特殊病種鑒定時(shí)要客觀、公正、實(shí)事求是，對(duì)有效治愈的應(yīng)及時(shí)動(dòng)態(tài)減少。

嚴(yán)禁定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)弄虛作假、騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金，一經(jīng)查實(shí)，停止醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，并按規(guī)定追究相關(guān)責(zé)任。

四、以后新增的門診特殊病種參照此通知執(zhí)行。

附件：1.自貢市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)

2.自貢市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病種認(rèn)定表

3.自貢市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診視同住院類病種治療方案申請(qǐng)表

4.自貢市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診視同住院類病   

種市內(nèi)認(rèn)定（治療）醫(yī)院、醫(yī)生名單

5.各醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)聯(lián)系方式

自貢市醫(yī)療保障事務(wù)中心

2020年7月31日

附件1自貢市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn).docx

附件2自貢市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病種認(rèn)定表.docx

附件3自貢市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診視同住院類病種治療方案申請(qǐng)表.docx

附件4自貢市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診視同住院類病種市內(nèi)認(rèn)定（治療）醫(yī)院、醫(yī)生名單.docx

附件5自貢市各醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)聯(lián)系方式.docx