自貢市居民大病保險實施辦法

為進一步完善居民醫(yī)療保險制度，健全多層次醫(yī)療保障體系，提高重特大疾病保障水平，根據《四川省人民政府辦公廳關于全面開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的通知》（川辦發(fā)〔2014〕22號）、《自貢市人民政府〈關于印發(fā)自貢市居民基本醫(yī)療保險辦法〉的通知》（自府發(fā)〔2019〕15號）及其他相關政策精神，制定本辦法。

一、總體要求

開展大病保險要充分發(fā)揮基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助等制度的協(xié)調互補作用，發(fā)揮商業(yè)保險機構在控制醫(yī)療費用方面的專業(yè)優(yōu)勢，形成政府、個人和保險機構共同分擔大病風險的機制，實現(xiàn)基本醫(yī)療保障的可持續(xù)發(fā)展，減輕群眾大病醫(yī)療費用負擔，逐步解決群眾因病致貧、因病返貧問題。制定全市統(tǒng)一的居民大病保險政策，統(tǒng)一組織實施。

二、籌資機制

（一）資金來源。大病保險資金從居民基本醫(yī)療保險基金中列支。

（二）籌資標準。由市醫(yī)保局、市財政局根據國家、省政策規(guī)定及我市經濟社會發(fā)展總體水平、基本醫(yī)療保險籌資標準、大病醫(yī)療費用情況、基本醫(yī)療保險補償水平、大病保障水平等因素綜合確定，實行動態(tài)調整，具體籌資標準根據實際測算確定或通過招標確定。2019年籌資標準控制在75元/人·年以內。

三、保障內容

（一）保障對象。參加我市居民基本醫(yī)療保險的人員。

（二）保障范圍。在參保人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用的情況下，對報銷基本醫(yī)療保險費用后需個人承擔的合規(guī)醫(yī)療費用給予保障。合規(guī)醫(yī)療費用包括：在定點醫(yī)療機構發(fā)生的符合《四川省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》《四川省基本醫(yī)療保險診療項目目錄》和《四川省基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務設施項目范圍》規(guī)定的醫(yī)療費用，包括基本醫(yī)療保險起付線和乙類先自付部分。實施按病種付費的，按醫(yī)療服務價格主管部門核定病種收費標準執(zhí)行?！蹲载暿芯用窕踞t(yī)療保險辦法》規(guī)定的未經轉診轉院直接到市內三級醫(yī)療機構就醫(yī)降低報銷比例部分、到市外醫(yī)療機構就醫(yī)首先自付部分，不納入大病保險支付范圍。

（三）起付標準。大病保險起付標準以我市上一年度城鄉(xiāng)居民人均可支配收入的50%確定，由市醫(yī)保局、市財政局共同向社會公布。在1個年度內住院醫(yī)療費用按基本醫(yī)療保險政策報銷后，累計個人自付的合規(guī)醫(yī)療費用達到起付標準以上的，由大病保險按分段支付標準支付；年內已享受大病保險政策再次住院發(fā)生的自付合規(guī)醫(yī)療費用，按累計個人自付費用的相應支付標準減去已支付金額后支付。2019年起付標準為12035元。建檔立卡貧困人口、特困供養(yǎng)人員、低保對象起付標準降低50%。

（四）支付比例。大病保險實行分段支付，支付比例為：起付標準—4萬元（不含本數(shù)）的部分按60%支付，4萬元（含本數(shù)）—6萬元（不含本數(shù)）的部分按65%支付，6萬元以上（含本數(shù)）的部分按70%支付。建檔立卡貧困人口、特困供養(yǎng)人員、低保對象支付比例上調5個百分點。

（五）支付限額。大病保險不設最高支付限額。

四、承辦方式

（一）公開招標。居民大病保險由市醫(yī)保局通過公開招標方式，擇優(yōu)選擇商業(yè)保險機構承辦。招標內容主要包括具體支付比例（或籌資標準）、凈賠付率（凈賠付率=理賠金額/總保費）、控制醫(yī)療費用措施、提供“一站式”結算服務，以及配備的承辦、管理、技術力量等，要合理確定各項招標內容的權重分值，其中具體支付比例（或籌資標準）、凈賠付率等價格因素權重分值不低于60%。

（二）規(guī)范投標。商業(yè)保險機構自愿依法投標，并根據我市大病保險政策規(guī)定，嚴格按照招標文件要求進行精細測算、合理報價，制定承辦大病保險的具體工作方案，確保投標材料真實、合法、有效。承辦大病保險的商業(yè)保險機構必須達到國家、省規(guī)定的準入條件，其省級分公司具備我省大病保險經營資質；配備熟悉醫(yī)保政策且具有醫(yī)學等專業(yè)背景的專職服務隊伍，能夠提供駐點、巡查等大病保險專項服務，具有較強的醫(yī)療保險專業(yè)能力；近3年未受到監(jiān)管部門或其他行政部門的重大處罰。

（三）嚴格履約。中標商業(yè)保險機構以合同形式承辦大病保險，承擔經營風險。合作期限為3—5年，一個標段結束后須重新招標確定大病保險承辦機構。大病保險合作期限內，保險合同按項目期限簽訂，合同內容需調整的，應嚴格按規(guī)范程序調整，原則上不得上調起付標準，不得下調支付比例。

大病保險資金當年實際凈賠付率低于90%時，下一年度原則上不得上調籌資標準。當年實際凈賠付率達到90%及以上且合同約定內容有所調整時，方可在政策規(guī)定的范圍內調整下一年度籌資標準，合作期限內累計上調幅度不超過40%（國家、省有新政策規(guī)定除外），確需超過上限的，需重新公開招標確定大病保險承辦機構，重新簽訂保險合同。

（四）盈虧分擔。遵循“收支平衡、保本微利、風險共擔、自負盈虧”的原則，合理控制大病保險承辦機構盈利率，對超額結余和虧損建立相應的風險調節(jié)機制。大病保險承辦機構凈賠付率暫定在95%—100%之間，具體凈賠付率通過招標確定。實際凈賠付率低于中標凈賠付率10%以內（含10%）的資金結余，按50%的比例返還居民基本醫(yī)療保險基金；實際凈賠付率低于中標凈賠付率10%以上的資金結余，全部返還居民基本醫(yī)療保險基金。實際凈賠付率高于100%時，100%—110%（含110%）之間的虧損額，由居民基本醫(yī)療保險基金分擔50%；高于110%以上的，居民基本醫(yī)療保險基金不再分擔。

市醫(yī)保經辦機構組織各區(qū)縣醫(yī)保經辦機構與大病保險承辦機構進行結算。

（五）其他。大病保險原則上委托商業(yè)保險機構承辦。在正常招標不能確定承辦機構或商業(yè)保險機構未正常履行合同的情況下，由醫(yī)保經辦機構承辦大病保險業(yè)務。

五、支付結算

（一）資金支付。市醫(yī)保經辦機構將大病保險資金按籌資額度劃轉大病保險承辦機構。大病保險承辦機構要嚴格按照財政部門確定的財務列支和會計核算辦法，加強大病保險資金管理。對承辦大病保險獲得的保費實行單獨核算，確保資金安全，保證償付能力。

（二）結算方式。實行基本醫(yī)療保險、大病保險和醫(yī)療救助“一站式”即時結算。定點醫(yī)療機構先行墊支結算后，再與大病保險承辦機構結算，大病保險承辦機構每月底前將上月發(fā)生的大病保險費用及時支付給定點醫(yī)療機構。未實現(xiàn)聯(lián)網結算的異地就醫(yī)和按住院待遇報銷的特殊疾病或重大疾病門診合規(guī)醫(yī)療費用，由大病保險承辦機構在各區(qū)縣設立窗口集中報銷支付或安排專人到醫(yī)保經辦機構實行“一站式”結算，確保群眾方便、及時獲得大病保險服務。

六、監(jiān)督管理

市醫(yī)保局履行居民大病保險管理職責，負責組織、指導、協(xié)調居民大病保險工作。財政、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管等部門按照各自職責，協(xié)同做好居民大病保險工作。

（一）加強對商業(yè)保險機構承辦大病保險的監(jiān)管。醫(yī)保部門要通過日常抽查、建立投訴受理渠道等方式對大病保險承辦機構進行監(jiān)督檢查，杜絕少賠、漏賠、濫賠和賠付不及時等現(xiàn)象，加強考核，督促大病保險承辦機構按合同約定提高服務質量和水平，依法保證參保人信息安全，防止信息外泄和濫用，對違法違規(guī)行為及時予以查處。對違反合同約定或發(fā)生嚴重違法違規(guī)行為的大病保險承辦機構，按規(guī)定進行通報，被通報的商業(yè)保險機構5年內不得在我市參與大病保險投標活動。各相關部門要各負其責，協(xié)同配合，切實保障參保人的權益。

（二）強化對醫(yī)療機構的監(jiān)管和醫(yī)療費用的控制。相關部門（單位）要通過多種方式加強監(jiān)督管理，防控不合理醫(yī)療行為和費用發(fā)生，保障醫(yī)療服務質量。醫(yī)保部門要通過飛行檢查、群眾有獎舉報、基金違規(guī)專項治理等方式，加大對違法違規(guī)行為的查處力度；衛(wèi)生健康部門要加強對定點醫(yī)療機構醫(yī)療服務行為和質量的監(jiān)管，加強醫(yī)療機構從業(yè)人員管理，嚴格控制醫(yī)療費用；市場監(jiān)管部門要加強對定點醫(yī)療機構藥品和醫(yī)療器械進銷存記錄的監(jiān)管；醫(yī)保經辦機構要嚴格服務協(xié)議管理，改進監(jiān)管模式，加大住院資料抽審力度，通過采取實時監(jiān)管、聯(lián)動檢查、專家會審等措施，加強對定點醫(yī)療機構醫(yī)療服務行為的全程監(jiān)管；大病保險承辦機構要配合相關行政部門和醫(yī)保經辦機構，加強對定點醫(yī)療機構醫(yī)療服務行為事前、事中、事后的監(jiān)督。定點醫(yī)療機構要嚴格執(zhí)行有關診療技術規(guī)范，根據參保人的病情，合理選擇診療項目，合理用藥，嚴格控制目錄外醫(yī)療費用，遵守醫(yī)療保險制度規(guī)定，嚴格執(zhí)行逐級轉診制度，積極配合相關部門（單位）的監(jiān)管和檢查，據實提供相關資料。

（三）建立信息公開、社會多方參與的監(jiān)管機制。醫(yī)保部門要把與商業(yè)保險機構簽訂合同情況，大病保險籌資標準、待遇水平、支付流程、結算效率和年度收支情況等向社會公開，設立舉報信箱，公開舉報電話，暢通社會監(jiān)督渠道，接受社會監(jiān)督。

七、附則

《自貢市城鄉(xiāng)居民大病保險實施辦法》（自府辦發(fā)〔2014〕25號）同時廢止。